急性肝衰竭 (acute liver failure-ALF) 尚未被列在國際疾病分級的框架下，缺乏明確的定義，但急性肝損傷 (Acute liver injury-ALI) 是指急性的肝細胞受損、壞死但仍保有肝臟的功能。所以急性肝衰竭(ALF)可指發生在全面的肝損傷而導致肝臟的合成、排泄以及調節功能受損的狀況。最近在人醫提出的ALF定義包含下列標準
1. 沒有先前的肝臟疾病
2. 在高膽色素血症 (hyperbilirubinemia-plasma bilirubin >2.9mg/dl)發生的八周內出現肝腦症 (hepatic encephalopathy)
3. 出現凝血障礙 (international normalized ratio (INR) > 1.5)
建立起標準的ALF定義可以讓治療目標與預後更加明確。
ALF的病人通常沒有特異的臨床症狀，最後可能會敗血與多重器官衰竭。在獸醫學的治療上還是著重於支持療法。疾病的預後、導致疾病的原因與對於治療的反應相關。但大多數ALF病患的預後很差。
致病原因
有許多原因都會造成狗貓的ALF，如中毒、藥物反應與感染病原等。詳細的病史紀錄 (如任何使用過的藥物如草本補充物等) 可以幫助治療計畫的制定以及適時的解毒劑給予。
與狗ALF有關的制毒物
肝細胞受損的機制可以分成兩種
1 直接的傷害 (destructive-使肝細胞破壞)- 無選擇性的破壞肝細胞的結構，導致肝細胞死亡。
2 間接的傷害 (disruptive-使肝細胞破裂)- 選擇性的破壞細胞的功能與結構，例如以共價鍵結的方式破壞單一分子，二次性的損壞肝細胞的代謝組成。
Cycad Palms (Sogo Palms) 蘇鐵類植物
主要的毒性物質蘇鐵素(cycasin)在整株植物都可以找到，但種子的濃度最高。臨床症狀通常不典型，包含食入24小時內的嘔吐、疲倦、腹瀉或厭食，然而在食入內2-3天都會造成肝細胞的傷害。在一個報告中指出20%的狗會出現如顫抖、跛行、意識改變或癲癇等神經症狀。而中毒的狗中有50%的死亡率。負面的預後因子包含顯著提高的膽色素、低白蛋白。沒有特殊治療方法與解毒劑。
Blue-green algae (Microcystis aeruginosa) 藍綠藻 (微囊藻)
毒性的藻類生長通常在熱且乾燥氣候區的淺水處與停滯的水源，微囊藻素(Microcystins)會破壞肝細胞的細胞骨架導致肝細胞壞死。在一個報告中顯示，食入的狗在一小時內出現疲倦、嘔吐、腹瀉等症狀，隨後再48小時內出現黃疸、失明、低血糖、高血氨、延長凝血因子時間(PT、APTT)。沒有特殊解毒劑，治療仍以支持療法為主。
Amanita phalloides毒鵝膏(death cap/death angel- 死帽蕈)
此為蘑菇的一種，常造成人類誤食入而中毒身亡。此類蘑菇含有多種毒素，其中毒性最強的為amatoxin(毒傘肽類毒素)，此種毒素無法經由烹煮、冷凍或乾燥破壞。食入後，生長速率快速的細胞易受到傷害，如腸胃道的隱窩細胞、肝細胞與腎小管細胞。臨床症狀分成四個階段，
1 潛伏期 (無症狀期)
2 食入後6-24小時會出現腸胃道症狀如噁心、嘔吐血便與腹痛。
3 偽恢復期，可能會持續數小時至數天
4 猛爆期，肝腎以及其他器官會在食入後36-84小時候衰竭。
狗在食入amanitin後會出現顯著提高的ALT、AST、ALKP、膽色素濃度、延長APTT/PT伴隨著肝醣耗盡後嚴重的低血糖。小動物診斷Amanita phalloides中毒困難，因為需要確定有amanitins中毒的生物檢體 (如肝組織等)。美國加州動物健康與食物安全實驗室曾有利用液相色譜法(liquid chromatographymass spectrometry)去檢測出amanitin的例子，此方法也可以用來偵測狗尿與血清出的amanitin。若可取到可疑環境中的蘑菇或胃中殘留的中毒物碎片，可以幫助實驗室的菌物學者判斷。建議療法包含給予penicillin G 與 silymarin ，在人類若誤食入此菇，未進行肝臟移植死亡率可達40-100%。
Aflatoxins 黃麴毒素
在2005年曾有商品化狗食造成黃麴毒素中毒的案件。在食入後數周，狗會出現嘔吐、精神下降、厭食、黃疸、腹水、血小板低下與延長APTT、PT以及顯著升高ALT與AST。若有出現低膽固醇血症、低血漿蛋白C濃度、低抗凝血酶則可懷疑曾暴露過黃麴毒素。黃麴毒素來自於黃麴黴菌，多種食物在儲存的過程中都會被此種黴菌汙染。黃麴毒素會造成兩種形式的肝損害
1. 急性的肝損壞，可能會快速的致命
2. 慢性的黃麴毒素中毒會造成免疫缺陷與肝腫瘤。
而這樣的肝毒性，與食入的量有關，食入量越高中毒劑量就越高，因為毒素需要藉由肝臟中的細胞色素(cytochrome P450)酵素代謝，這樣的代謝步驟不僅會直接傷害肝臟，也會因為耗盡細胞中的穀胱甘肽(glutathione)而造成二次性的氧化傷害。年輕的與懷孕的動物最易受到黃麴毒素的傷害。若懷疑黃麴毒素中毒，可檢驗尿中的黃麴毒素B1(但只能再食入污染食物內的48小時才能驗到)，其他檢驗包含冷凍肝組織送檢確定組織中黃麴毒素濃度，或送檢汙染食物藉由色譜法(chromatography)或ELIZA檢測黃麴毒素。目前沒有特殊療法或解毒劑。有報告中的死亡率為64-100%。若出現顆粒性圓柱尿為預後差的指標。
Xylitol 木醣醇
木醣醇是一種人類食物中常用的糖替代物，常見於口香糖與一些烘焙食物中。狗在食入木醣醇的一到三天會因為肝中毒而導致低血糖，因為相同量的木醣醇會讓狗的胰島素相較於同量的糖上升2.5到7倍，導致在食入的30-60分到12小時內會出現嚴重的低血糖相關症狀，包含疲倦、步態失調、昏倒與癲癇。血檢上會出現低血糖、或反彈效應(somogyi effect)後的高血糖、低血鉀(鉀離子因高胰島素而移至細胞內)、低血磷(因為增加的磷離子的通透性)。會造成肝中毒的木醣醇劑量範圍從0.5-16g/kg，但生存率與劑量不一定有相關性。高血磷曾被指出示預後差的指標。可能造成肝中毒的機制包含ATP的耗盡導致肝細胞壞死進而導致產生許多的活性氧化物reactive oxygen species (ROS)。治療上仍是以支持療法為主，目前沒有有效的解毒劑。
可能會導致狗急性肝衰竭的藥物
藥物造成肝中毒的機制可分為兩類
1. 直接性中毒 (intrinsic toxin)-藥物本身對肝傷害，傷害程度與劑量成正比
2. 間接性中毒 (idiosyncratic toxin)-藥物在代謝與排出的過程中所產生的代謝產物對肝傷害或體內對藥物或代謝物的免疫反應等。此類中毒與劑量不一定呈正相關。
Carprofen
此藥是一種非類固醇抗消炎藥，常用於術後止痛與治療骨關節炎疼痛，此藥對肝屬於間接性的傷害。拉不拉多犬中毒的病例較多。無特殊接毒劑。
Acetaminophen
此藥對肝會造成直接性的中毒，單次劑量超過100mg/kg會造成狗的肝中毒，小劑量也會累積造成中毒。通常在食入的24-36小時會出現肝損傷的臨床症狀。也會造成貓狗的正鐵血紅素蛋白血症(methemoglobinemia-不能帶氧的血紅蛋白)。診斷上除了病史的藥物暴露，可在中毒暴露的四小時內將狗的血漿送至人的醫院檢驗此藥的濃度。治療上可以使用N-acetylcycteine (NAC) 或Sadenyl-L-methionine (SAMe)補充肝臟耗盡的穀胱甘肽(glutathione)
Phenazopyridine
此藥是人類常用的泌尿生殖道止痛劑，因為acetaminophen是此藥的代謝產物，所以此藥的肝中毒機制被認為與acetaminophen相似。曾有報告指出狗在食入65mg/kg的Phenazopyridine會造成肝損傷。
Sulfonamides
Trimethoprim sulfonamide (TMS)是一種抗生素，曾被報告與4隻狗的肝損壞有關，屬於間接性肝中毒，因此食入的劑量與中毒嚴重度無正相關。
Lomustine
Lomustine (CCNU)是一種化療藥物，曾在86%使用此藥治療的狗中發現肝臟內酵素活性上升的情形。雖然並沒有特定解毒劑，保肝相關藥物(SAMe與silybin)曾被顯示可改善使用CCNU後造成ALT、AST、ALKP以及高膽色素血症的情形。
Zonisamide
此藥是一種抗癲癇藥物，曾有一案例指出不明原因癲癇狗在使用此藥治療後的十天出現間接性肝衰竭與死亡的情形。
狗感染性肝衰竭原因
在發展中國家A、B、E肝炎是人最常造成急性肝衰竭的原因。在狗雖然沒有對應類似人肝炎的病毒，但仍有許多細菌與病毒會造成狗的肝衰竭。
Leptospirosis 鉤端螺旋體感染
鉤端螺旋體是一種全球性人畜共通、格蘭氏陰性、絕對好氧、螺旋狀的細菌。有超過250種血清型，而在狗主要致病的血清型為問號鈎端螺旋體(Leptospira interrogans)的出血黃疸型( Icterohaemorrhagiae)與波姆那(Pomona)血清型以及基施納鈎端螺旋體(Leptospira kirschneri)的感冒傷寒型(Grippotyphosa)血清型。出血黃疸型( Icterohaemorrhagiae)與波姆那(Pomona)血清型被認為最常造成肝臟疾病，小於六個月的狗感染較易造成肝受損。狗通常是藉由接觸到受感染動物的尿液，以及尿液污染的食物、水、土壤感染，或經由咬傷、食入受感染的組織、性行為或經胎盤感染，潛伏期大約是七天左右。
感染早期的症狀，包含發燒、發抖、腹痛、多喝多尿，之後會出現黃疸、尿毒或因肝衰竭而導致的凝血異常、瀰漫性血管內凝血等。血檢上可見血小板低下、氮血症、肝指數與肌酸激酶 (CK)的上升，黃疸的程度與肝損壞的程度呈正相關。
診斷上常藉由顯微鏡凝集測試法(microscopic agglutination test-MAT)，在感染後的一個禮拜內可能會出現偽陰性，但通常會在測試後的2-4周會再測第二次，若第二次測試為第一次的四倍以上則確認是感染。但在未注射過預防針的狗第一次測試時抗體力價 >1:800，且出現典型的臨床症狀則可以幾乎確定鈎端螺旋體的感染。若還未使用抗生素也可以藉由細菌培養與PCR檢測協助診斷是否是急性感染，因為鈎端螺旋體在感染十天內在血中濃度最高，所以建議在感染後十天內送血液樣本，但在十天後，尿中細菌濃度較高，所以十天後建議送尿液樣本診斷。治療首要目標為清除菌血症 (前兩周給予amoxicillin)，之後為清除帶源階段(後兩周給予doxycycline)。
Canine adenovirus-1 犬腺病毒
犬腺病毒會造成傳染性肝炎，通常感染小於一歲的狗，但未打疫苗者，則任何歲數都有可能感染。在口鼻暴露後，病毒會造成急性的肝壞損，嚴重者在感染數小時後死亡，若病毒血症後還倖存者則會出現發燒、嘔吐、腹痛、腹瀉、扁桃腺腫大、凝血功能異常(紫斑、瘀血等)。肝指數會持續升高約兩個禮拜，臨床症狀則通常會持續5-7天。診斷上可利用血清學、病毒分離、螢光免疫法等。治療上主要還是支持療法。
與貓有關的肝衰竭原因
Idiopathic hepatic lipidosis 不明原因的脂肪肝
貓容易因為不明原因或全身疾病導致二次性的肝脂肪空泡堆積。不明原因的脂肪肝通常較二次性脂肪肝貓來的年輕與有較好的生存率。當超過一半的肝細胞受到影響，貓就會出現黃疸、厭食、體重減輕與流涎等症狀。血檢上ALKP、ALT、AST、GGT與膽色素可能會上升，出現貧血、低血鉀或較老齡貓預後較差。在脂肪肝的貓建議以高蛋白飲食為主，食物的比例蛋白質占30-40%的總熱量、脂肪占50%總熱量、碳水化合物占20%總熱量，須避免以葡萄糖(dextrose)的形式補充熱量，因為反而會更加抑制脂肪酸的氧化。一般建議熱量須達到40-60Kcal/kg/day，但一般厭食貓無法一次接受這麼大的食量，所以建議一開始先給四分之一的總熱量，在三到四天內慢慢增加到目標熱量。肝衰竭的動物有較高機率在恢復進食時出現再餵食症候群(refeeding syndrome)所以需要密集監控離子必免低血鉀、低血鎂、低血磷的狀況發生。
Trematodes吸蟲
Platynosomum fastosum是一種小型吸蟲會侵入貓的膽管與膽囊，通常是藉由食入感染吸蟲的蜥蜴所感染。感染的貓可能不會有症狀，但也可能會出現膽管阻塞與肝衰竭的症狀。診斷上可藉由糞便中發現此寄生蟲的卵或肝採樣中發現寄生蟲體。
Stanozolol
此藥是一種合成性類固醇，曾被報告造成21隻臨床試驗的貓在給予後4周出現急性肝損壞或延遲性地肝衰竭、死亡。患有齒齦炎與口炎的貓較易發展成延遲行得肝衰竭。
Oral benzodiazepines 苯二氮平類藥物
口服diazepam與zolazepam曾被報告在給予後的4-13天造成急性的肝損壞與死亡，此類藥在貓的肝損壞被認為與間接性地肝毒性有關。
治療
輸液治療
可以用0.9% 生理食鹽水補充水分，避免使用乳酸林格氏液，因為乳酸需要肝臟代謝，治療的目標首在補充喪失的水分。若血壓還是過低可考慮使用血管加壓藥物。
維持正常的血糖與電解質濃度
在急性肝衰竭的病人必須每2-4小時監控血糖，必要時可用dextrose補充，另外這些病人常伴隨有低血磷、低血鉀、低血鎂的情形，所以住院的動物建議每天檢驗一次，低血鈉急需避免，因為會造成腦水腫，進一步造成癲癇與昏迷的狀態，若是低血容性的低血鈉可以用生理食鹽水校正，而高血容性的低血鈉在人醫有新的藥物是血管加壓素受器的結抗劑 (Vaptan、talvaptan、conivaptan)，此類藥物會拮抗血管加壓素，導致自由水在沒有流失鈉、鉀離子的情況下排出，但這些藥物在獸醫學上還未有深入的研究。
營養
急性肝衰竭的病患會進入到高代謝需求體質，因此需要比正常動物更多的熱量需求。而提供足夠的飲食蛋白是非常重要的，否則若因營養不足導致肌肉的消耗，反而會增加血氨與肝腦症的可能性。在未出現肝腦症的病患蛋白質在狗必須占15-30%，在貓必須占30-45%的總卡路里，然而在有肝腦症的病患，蛋白質比例則須降低，狗必須占15-20%，在貓必須占30-35%的總卡路里。另外蛋白質來源如豆類、乳製品可能較肉類好，因為食入產生的血氨較少。
肝衰竭的動物因為會降低肝糖的儲存且會減少糖質新生的作用，因此常造成低血糖的狀況，另外因為熱量不足也會造成蛋白質降解來產生熱量，所以在食物上至少要給予30-50%總卡路里的易消化類的碳水化合物(如飯、玉米、小麥、大麥等)，並可分成多餐以維持血糖與正向蛋白質代謝的平衡。
在脂質上因為可以幫助脂溶型維他命吸收並且可以增加食物的嗜口性，所以除非嚴重膽汁鬱積的動物，一般肝衰竭病患在狗脂質可以給占食物的15-30%，貓可以占20-40%。
肝臟也是儲存維他命A、D、E、K與B12的儲存池。因此建議在急性肝衰竭的病患給予給予維他命K1補充，特別是有膽汁鬱積或凝血功能異常有出血風險者。在厭食超過七天者可以給予維他命B的補充。維他命B1主要是依靠肝臟儲存，它可作為碳水化合物代謝的輔酶，若缺會導致韋尼克式氏腦病變(Wernicke’s encephalopathy-症狀會類似肝腦症)，可給予25-50mg每日兩次或每隻貓50-100mg一天一次的口服補充至少一個禮拜。
經由腸道吸收養分通常會比靜脈注射養分好，因為可以保持腸胃道黏膜的完整性。在無神經控制障礙但厭食者，可以考慮餵食管的放置。但嚴重神經症狀病患導致無法在進食時保護呼吸道，或無法承受腸管餵食者，則可考慮靜脈注射養分。
補充品
市面上有多種保護肝臟的藥物如SAMe、N-acetylcysteine、silymarin、維他命C、Ealpha tocopherol等通常都是藉由降低氧化壓力來保護肝臟。但維他命E在有凝血功能障礙的動物不建議使用，因為維他命E會與維他命K競爭。
預後: 急性肝衰竭的預後與疾病原因、肝細胞受損程度與細胞自身修復程度相關。再人醫的預後差的指標包含無法較正持續性的動脈酸血症、延長PT與高膽色素血症、下降凝血因子V/VIII比值、低血磷、高乳酸血症等。在獸醫上預後差的指標包含黃麴毒素中毒後出現顆粒性圓柱尿、蘇鐵素中毒後出現ALT與膽色素上升、低蛋白血症。不幸的是，急性肝衰竭在狗貓預後普遍被認為是差的。
摘自: Acute liver failure in dogs and cats, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2015,(2015獸醫急診期刊)
作者: Molly A. Weingarten, DVM and Allison A. Sande, DVM, DACVIM, DACVECC, From the VCA Veterinary Referral Associates (美國VAC獸醫協會)
譯者: 戴子綺醫師